Compilazione dati di pre-accettazione tampone / Compilation of covid test pre-acceptance data
Tutti i campi sono obbligatori / All fields are required
Nome / Name
Cognome / Surname
Cittadino straniero Foreign citizen
Nazionalità / Nationality
Documento di riconoscimento
Identification document
Carta di identità / Identity card
Passaporto / Passport
Patente / Driver's license
Numero documento identità
Passport-IDnumber
Codice fiscale / Tax code (only for Italians)
Sesso / Gender
Maschio / Male
Femmina / Female
Data di nascita / Date of birth
La richiesta di pre-accettazione per il tampone non può essere compilata per i minori di 18 anni.
The covid test pre-acceptance request cannot be completed for minors under 18.
Città di nascita / City of birth
ASL / ASL
Email
Conferma Email
Numero di cellulare / Mobile phone
Indirizzo di residenza o domicilio
Permanent Address
Comune di residenza o domicilio
Town / City
Provincia di residenza o domicilio
Province
Regione di residenza (only for Italians)
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Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia-Romagna
Friuli-Venezia Giulia
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
Piemonte
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Trentino-Alto Adige
Umbria
Valle d'Aosta
Veneto
Numero del volo / Flight number
Data del volo / Flight date
Orario del volo / Flight time
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Posto a sedere / Seat number
Nazione di provenienza / Flight Origin
USA (Atlanta ATL)
USA (New York JFK)
Irlanda del Nord
Francia
Olanda
Repubblica Ceca
Spagna
Gran Bretagna
Belgio
N/ A( passeggero in partenza / departing pax)
In caso di esito positivo del tampone rapido indicare l'indirizzo di riferimento per l'auto-isolamento.
Self-isolation address in case of positive result from rapid antigen test.
Stesso indirizzo di residenza o domicilio Address same as above
Indirizzo in caso di auto-isolamento
Address in case of self-isolation
Comune in caso di auto-isolamento
Town - City in case of self-isolation
Provincia in caso di auto-isolamento
Province in case of self-isolation
Condizioni generali e informativa privacy
INFORMATIVA PRE-ACCETTAZZIONE TAMPONE
I dati inseriti vengono trattati in conformità alle previsioni del Reg UE 2016/679 GDPR al solo fine di consentire l'utilizzo del sistema di pre-accettazione online del test covid-19.
Resta comunque attiva la possibilità per tutti i passeggeri che non hanno avuto modo di compilare il modulo online, di farlo in modalità cartacea all'ingresso dell'area test covid-19.
Accetto / Agree
