ADR S.p.A.
Ufficio Tesseramento

Oggetto: Richiesta di AMMISSIONE ESAME TEORICO ADC-M
(ai sensi dell’MdA E-15 Disposizioni di Safety vol.2 per FCO, PE.S15.GEN01 Disposizioni di Safety vol. 2 per CIA)
Selezionare lo scalo:        Fiumicino       Ciampino  
☐ Primo rilascio ADC-M o Rinnovo ADC-M (per interruzione della guida in Area di Manovra per
      un periodo superiore a 12 mesi)
Si dichiara che il candidato è in possesso dell’attestato di formazione scolastica eseguita in Italia o presso scuole di italiano riconosciute all’estero di livello scuola secondaria di secondo grado o equivalente (ICAO Livello 6); le attestazioni sono a disposizione per verifiche a campione da parte del Gestore Aeroportuale.
Si dichiara che il candidato ha effettuato il corso teorico svolto da Istruttore ADC-M qualificato con superamento del quiz in data_____________
Si dichiara che il candidato ha ultimato l’addestramento pratico previsto dal MdA (DDS vol. 2) in data_____________, e che le evidenze sono archiviate presso l’Ente/Società richiedente.
Si dichiara che il candidato ha superato un assessment pratico svolto da ADE-M qualificato in data___________, comprensivo di language proficiency check in italiano conforme a quanto previsto nel Manuale di Aeroporto, parte B sez.3
          (documenti da allegare: fotocopia della tessera aeroportuale, della patente di guida civile e dell’ADC-A del candidato)

☐ Rinnovo ADC-M N°__________ 
Si dichiara l’effettuazione della formazione prevista:
•	Corso recurrent teorico 24 mesi, con istruttore ADC-M qualificato, e proficiency check 24 mesi con ADE-M qualificato effettuati in data _______________ e _______________, e che le evidenze sono archiviate presso l’Ente/Società richiedente
•	Corso recurrent teorico 48 mesi, con istruttore ADC-M qualificato, e proficiency check 48 mesi con ADE-M qualificato effettuati in data _______________ e _______________, e che le evidenze sono archiviate presso l’Ente/Società richiedente
(documenti da allegare: fotocopia della tessera aeroportuale, della patente di guida civile e dell’ADC-M del candidato)

SOCIETA’ DI APPARTENENZA  	

COGNOME OPERATORE  	

NOME OPERATORE  	

DATA DI NASCITA  	

LUOGO  	

PROV.  	

PATENTE DI GUIDA N.  	

VALIDA FINO AL   	

TESSERA AEROPORTUALE N:	 COLORE: 	

AREE DI ACCESSO  	

DATA SCADENZA TESSERA AEROPORTUALE:  	

RECAPITO TELEFONICO: 	INDIRIZZO MAIL SOC: 	___________________________
Prova d’esame n. (specificare se si tratta della 1° o della 2° prova): ________________

I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli delle responsabilità penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000 n°445 in caso di dichiarazione mendace. Prendono inoltre atto che, ai sensi dell’art 13 del Reg. UE 679/2016 “GDPR” i dati di cui sopra vengono raccolti esclusivamente per esigenze di ufficio e non saranno utilizzati per altri scopi senza preventivo consenso dell’interessato. Una informativa completa è disponibile presso l’ufficio tesseramento

Data:  _______________    	Il Responsabile
	(nome e cognome in stampatello)
Il candidato	(timbro società e firma)	
                                                                                   
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