ADR S.p.A.
Ufficio Tesseramento

Oggetto: Richiesta di AMMISSIONE ESAME TEORICO ADC di tipo A
Selezionare lo scalo:         Fiumicino       Ciampino  
☐ Primo rilascio ADC tipo A 
☐ Rinnovo ADC tipo A → N°__________ 
☐ Rinnovo ADC tipo A oltre i termini di scadenza→ N°____________ (documenti necessari: come per il primo rilascio)

SOCIETA’ DI APPARTENENZA  	
COGNOME  OPERATORE  	

NOME OPERATORE  	

DATA DI NASCITA  	

LUOGO  	

PROV.  	

PATENTE DI GUIDA N.  	

VALIDA FINO AL   	

TESSERA AEROPORTUALE N:	 COLORE: 	

AREE DI ACCESSO  	

DATA SCADENZA TESSERA AEROPORTUALE:  	

RECAPITO TELEFONICO: 	INDIRIZZO MAIL SOC: 	___________________________

Prova d’esame n. (specificare se si tratta della 1° o 2° prova) : ________________

☐	Si dichiara che è stata effettuata una formazione specifica sui mezzi utilizzati in airside. 
☐ Si dichiara l’effettivo utilizzo dei mezzi all’interno dell’area apron senza interruzioni superiori a tre mesi.
☐ Nel caso di interruzione continuativa della guida compresa tra i 3 ed i 12 mesi si dichiara che è stato effettuato un refresher training. 
I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli delle responsabilità penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000 n°445 in caso di dichiarazione mendace. Prendono inoltre atto che, ai sensi dell’art 13 del Reg. UE 679/2016 “GDPR” i dati di cui sopra vengono raccolti esclusivamente per esigenze di ufficio e non saranno utilizzati per altri scopi senza preventivo consenso dell’interessato. Una informativa completa è disponibile presso l’ufficio tesseramento

Data:  ________________    	Il Responsabile
	(nome e cognome in stampatello)
Il candidato	(timbro società e firma)	
                                                                                   
___________________________	___________________________________

La documentazione completa e la richiesta d’iscrizione all’esame teorico, deve essere trasmessa via e-mail all’ufficio tesseramento ADR ( Fiumicino o Ciampino) entro 5 giorni lavorativi, dalla sessione di esame, sarà cura del responsabile del Tesseramento ADR comunicare la prima data disponibile. Il giorno dell’esame, il candidato  dovrà presentarsi presso l’Ufficio Tesseramento munito di: patente di guida civile valida, tessera aeroportuale, una penna e in caso di rinnovo anche dell’ADC in scadenza/scaduta.